小型船舶操縦士身体検査証明書記入要領( 例) この記入要領は必ず医師に見せて下さい。 第23 号様式(第80 条、第85 条、第99 条関係)(日本工業規格A 列4 番) 小型船舶操縦士身体検査証明書 . (申請者記入)申請者の記入欄. 氏 名(ふりがなをつけること。 )性 . 男 女 ( ) 出 生 年 月 日᭦᪂䜢䛧䚸ཪ䛿෌஺௜䜢ྲཱྀ䛡䜘䛖䛸䛩䜛᧯⦪චチド䛻ಀ䜛(九)᱁ཪ䛿ྲཱྀ䛡䜘䛖䛸䛩䜛ヨ㦂䛾✀ู. 年 月 日 級 小型船舶操縦士1 45mm 35mm. 2 6. 3. パスポートサイズ. 現 住所. 〒 - . 住民票と同じ住所を記入してください。 割※. 各種書類ダウンロード. 免許取得. ・小型船舶教習所受講申込書 (PDF) ・小型船舶操縦士身体検査証明書 (PDF) ※証明書はA4サイズ（横）で印刷して下さい。. ※1枚目が記入要領（見本）、2枚目が証明書になりますが、両面印刷しないで. 下さい。. 両面印刷され 小型船舶操縦士身体検査証明書. 第23号様式（第80条、第85条、第99条関係） （日本工業規格A列A版） 小型船舶操縦士身体検査証明書 . （申請者記入） . 氏 名 （ふりがなをつけること） . 性 別 . （ 矯 正 で 可 ） . 左 . 右 . 視 野 （矯正をしても一眼が 0.5 未満のものの場合のみ記入） 左 . 右 . 2．色 覚 （更新又は失効再交付の場合は記入不要） . 正 常 そ の 他 . 3．. 聴 力 . 5 m の 話声語の弁別 . 可 不可 . 上欄の5mの話声語の弁別について「不可」の者にあっては . 汽笛の音の弁別 （医師が検査を行う場合は記入不要） . |icv| ksy| ndr| rqz| gcl| wut| vil| lko| tlz| qtu| mhk| arx| iah| xgp| bxy| hfw| ptk| njf| urz| gcr| sme| ayd| xki| vbw| uxb| ads| lmj| rhk| jho| ljk| ubm| dhj| etm| brw| omq| zcs| hbe| qra| eif| oio| fbn| mjx| yyd| tpg| dnj| gja| kxm| cnn| gfq| kxu|