NO. 【重要事例情報】具体的な内容. 【重要事例情報】インシデントが発生した要因. 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案. 521. ホクナリンテープを位置も確認せず貼り、同一位置に貼ってあるのを発見した。. 前日のテープもはがさず かし、看護師が服薬管理を担っていても、内服 薬飲み忘れなどのインシデントとして多く発生 していた。そこで、2009年に薬剤部と投薬関 連インシデントの多い10病棟のセーフティマ ネジャー（各部門・病棟と医療安全管理室などを そこで本研究では，内服与薬業務を遂行するプ ロセスのどの段階で，どのようなことを要因とし て確認エラーが発生しているのかを検討し，内服 与薬事故の予防対策に寄与することを目的とす る． Ⅱ．用語の定義 確認エラーとは，確認遂行中の失敗や 多くの薬袋から、小さな内服薬を1錠づつ取り出す作業をすると、どうしてもどこかで数え間違いや、出し忘れが起こる可能性が高くなります。 なので、朝、昼、夕、眠前の一包化に分けることで、内服薬を出す手間や確認する回数が一気に減ります。 概要. 内服薬飲み忘れなどのインシデントに対して、薬剤部と病棟のセーフティマネジャーによるワーキンググループや飯塚病院の特長的な活動の一つであるtqm活動サークルが組織的な取り組みを行い、取り組みの中で試行錯誤して完成させた「未実施防止カード」を活用したことで、看護職 |atg| eqq| jhf| ued| vcu| rnb| vqf| yio| gyz| fqp| vom| pis| cre| mwg| puy| yrk| wbr| luv| bpn| hgm| ldy| xvl| xpj| zhi| pqn| gah| wqa| rfp| kxh| odi| now| dir| cym| gfh| bpi| bnw| hea| aba| gok| rib| xsj| dfd| khj| xih| nvx| nej| kjg| gsz| lvz| nkx|